SINGAPUR – Entre enero y octubre de 2025, se tomaron medidas coercitivas contra 10 médicos por tratamiento inadecuado de MediShield Life, así como reclamaciones no consensuales de MediShield Life por suspender procedimientos cosméticos médicamente necesarios.
El Ministerio de Salud (MOH) dijo en un comunicado de prensa del 13 de noviembre que, bajo el Marco de Escalamiento y Ejecución (EEF), 10 personas recibirán capacitación obligatoria sobre prácticas adecuadas de reclamos y cumplimiento de las pautas clínicas.
“Estos médicos también serán monitoreados de cerca para futuras presentaciones de reclamos, y pueden enfrentar acciones de cumplimiento más estrictas, incluida la suspensión o revocación de su acreditación MediSave y MediShield Life, si se descubre que están presentando más reclamos que no cumplen”, agregó el Ministerio de Salud. No mencionó los nombres de 10 médicos.
Estas acciones de ejecución fueron el resultado del proceso de adjudicación de reclamaciones de la Oficina de Gestión de Reclamos del Ministerio de Salud. La sentencia fue realizada por un panel de expertos designado por el Ministerio de Salud y el MediShield Life Council.
El ministerio señaló que desde su creación en 2022, la Oficina de Gestión de Reclamaciones del Ministerio de Salud ha adjudicado 130 reclamaciones de MediShield Life que involucran a 44 médicos de 10 especialidades, tomando medidas coercitivas contra quienes presentaron reclamaciones que no cumplieron.
La Oficina ha emitido normas de reclamaciones para cuatro especialidades: endoscopia gastrointestinal; oído, nariz y garganta; cardiología; y Urología: para brindar orientación clara a los profesionales de la salud sobre reclamos elegibles bajo MediShield Life.
“Estos esfuerzos han llevado a mejoras en los patrones de reclamos, particularmente en el sector privado”, dijo el Ministerio de Salud.
El ministerio ha identificado como área de enfoque a los cirujanos que hacen reclamos contra múltiples códigos de Tabla de Procedimientos Quirúrgicos (TOSP) para una sola cirugía, cuando dichos reclamos no están justificados.
Los códigos son identificadores únicos que ayudan a categorizar los procedimientos quirúrgicos para la facturación y los reclamos de seguros, asegurando que los reclamos se presenten de manera precisa y adecuada.
Los 10 médicos incluyeron un cirujano general, que presentó tres reclamaciones con un total de nueve códigos TOSP para gastroscopia, colonoscopia y tratamiento de hemorroides para tres pacientes.
Un panel de expertos encontró que los médicos utilizaron de manera inapropiada códigos de procedimientos de alto costo para cuatro de estos códigos, dijo el Ministerio de Salud.
Otro médico, un oftalmólogo, presentó una reclamación con un código TOSP para un procedimiento de entrecruzamiento corneal (utilizado para tratar una córnea debilitada o deformada) después de que el panel no encontró evidencia clínica que justificara el procedimiento.
El Ministerio de Salud señaló que el número de reclamaciones con códigos TOSP inapropiados se redujo en un 55 por ciento entre 2022 y 2024.
“También observamos una disminución general en el número de reclamaciones con múltiples códigos TOSP, lo que se traduce en menores volúmenes de reclamaciones y respalda la sostenibilidad de los seguros, incluido MediShield Life, para todos los singapurenses”, dijo.
El Ministerio de Salud también señaló que los procedimientos cosméticos implicaban hacerse pasar por necesarios desde el punto de vista médico y, por lo tanto, ser elegibles para la cobertura de MediShield Life.
El ministerio citó la corrección de los párpados superiores caídos, las cejas caídas y la dermatocalasia o los ojos caídos como ejemplos de procedimientos que no son elegibles para la cobertura del plan de seguro nacional.
Desde 2018, se han desarrollado directrices para ayudar a los oftalmólogos cuando dichos procedimientos se consideran médicamente apropiados, dijo el ministerio.
“En relación con el reclamo de incumplimiento del caso anterior, el oftalmólogo firmó la evaluación de que había bloqueo visual, lo que indica la necesidad de una cirugía del párpado superior caído”, dijo el Ministerio de Salud.
Sin embargo, cuando se revisaron los casos, las medidas certificadas no coincidían con la documentación de la fotografía clínica, añadió. También señaló que el paciente involucrado se sometió posteriormente a una cirugía con un cirujano plástico, quien presentó un reclamo de MediShield Life.
“En otras palabras, se presentó una reclamación por una cirugía que no era necesaria para tratar una afección médica”, dijo el Ministerio de Salud.
El ministerio señaló que se envió una carta de notificación al oftalmólogo en cuestión sobre la necesidad de mantener la certificación adecuada para cumplir con las directrices.
Añadió que los cirujanos plásticos, responsables de garantizar el cumplimiento de las reclamaciones, ahora deben asistir a una formación obligatoria en virtud de la EEF.
“El Ministerio de Salud recuerda a todos los oftalmólogos que las reclamaciones no conformes resultantes de una certificación inadecuada pueden ser evaluadas por mala conducta profesional y remitidas al Consejo Médico de Singapur si es necesario”, dijo el ministerio.
“Al mismo tiempo, los cirujanos principales que realizan procedimientos y presentan reclamos para MediShield Life son responsables de garantizar que los reclamos cumplan con los requisitos del Ministerio de Salud y cumplan con todas las pautas de documentación de respaldo antes de presentarlos”, agregó.
